Revascularização pulpar: quando e como fazer?

O tratamento endodôntico de dentes portadores de necrose pulpar e rizogênese incompleta tem sido conduzido por meio da revascularização pulpar. É uma alternativa promissora, já que promove o fechamento apical e o término do desenvolvimento radicular de forma biológica. Nesse sentido, torna-se importante conhecer e saber como conduzir essa técnica.

Para um melhor entendimento sobre o assunto, entrevistamos o Marcos Sergio Endo (CRO-PR: 18655), Professor Adjunto em Endodontia da UNINGÁ e Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia pela FOP/UNICAMP. Boa leitura!

O que é a revascularização pulpar?

A revascularização pulpar está inserida na Endodontia Regenerativa, com relatos de casos clínicos datados desde 2001 e protocolos comparáveis aos aplicados atualmente.

O objetivo é manter o dente e permitir o completo desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão perirradicular, evidenciando radiograficamente o aumento da espessura da parede dentinária e do comprimento radicular, além de contribuir para o fechamento do forame apical.

O grande potencial desses procedimentos depende de uma perfeita interação da tríade da bioengenharia: células-tronco, arcabouço (Scaffold) e fatores de crescimento. Lembrando que, para isso acontecer, deve-se obter uma desinfecção eficaz.

Nesse sentido, é possível encontrar na literatura diversos protocolos de revascularização pulpar que têm sido propostos na tentativa de manter a viabilidade celular. Eles se apresentam em quatro etapas principais:

• Descontaminação passiva;
• Medicação intracanal;
• Obtenção de um arcabouço (formação do coágulo sanguíneo);
• Selamento cervical.

Quando é indicada e em quais casos essa técnica é recomendada?

A terapia de revascularização pulpar apresenta maior taxa de sucesso quando realizada em pacientes jovens e saudáveis, entre 8 e 16 anos, em dentes com necrose pulpar, com ou sem lesão perirradicular observada radiograficamente e com ápice aberto.

Essa necrose pulpar é geralmente ocasionada pela cárie ou pelo traumatismo dentário. Nesses casos, a formação normal e fisiológica do ápice é interrompida e, se não tratado convenientemente, o dente permanecerá com o ápice aberto, sem terminar de formá-lo.

Como realizar a revascularização pulpar?

Obtido o diagnóstico de necrose pulpar com ou sem patologia periapical, seja ela sintomática ou assintomática, faz-se o acesso ao canal radicular. É importante lembrar que o sucesso da revascularização pulpar se dará por uma eficaz desinfecção do canal radicular.

Descontaminação

Após a desinfecção, o canal deve ser preenchido inicialmente com medicação intracanal como o BIO-C® TEMP. Esta medicação apresenta ótimos resultados em relação a liberação de íons de cálcio, que auxilia no processo regenerativo, possui elevado pH que inibe o crescimento bacteriano. Além disso, o produto otimiza o tempo clínico por ser pronto para uso e de fácil inserção e remoção na cavidade. Outra grande vantagem é o intervalo de trocas de até 30 dias.

Após o uso da medicação a cavidade de acesso é selada temporariamente com um restaurador pronto à base de óxido de zinco, próximo à junção cemento-esmalte, e sobre ele insere-se a resina composta ou o cimento de ionômero de vidro.

Medicação intracanal

Após a desinfecção, o canal deve ser preenchido inicialmente com uma pasta à base da associação de dois ou três antibióticos (Metronidazol, Ciprofloxacino e Minociclina), a fim de maximizar a eliminação de bactérias intracanais.

Alguns relatos de casos clínicos usam outras medicações intracanais, sendo o hidróxido de cálcio associado aos veículos inertes ou biologicamente ativos também citados na literatura.

Obtenção de um arcabouço (coágulo sanguíneo)

Após 4 semanas, constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos de infecção, remove-se a pasta por meio de irrigação e estimula-se o sangramento a partir dos tecidos periapicais para o interior do canal, com o auxílio de uma lima, de acordo com o diâmetro dessa região.

Alguns protocolos utilizam o plasma rico em plaquetas (PRP) ou fibrina (PRF). Apesar dos bons resultados observados, o uso de PRP e PRF apresenta desvantagens significativas, como a necessidade de coleta de sangue e de equipamentos específicos de custo moderado.

Tecnicamente, o sangramento é obtido a partir da inserção de uma lima endodôntica manual estéril de calibre compatível com o diâmetro da região, de 2 a 3 mm além do forame apical.

Pequenos movimentos rotacionais são realizados até que o sangramento preencha todo o canal radicular. É recomendado que o sangramento permaneça entre 2 e 3 mm aquém da junção cemento-esmalte por meio do uso de bolinhas de algodão estéreis embebidas em soro fisiológico. Então, aguarda-se a formação do coágulo (tempo médio de 15 minutos).

O coágulo atua como um arcabouço (Scaffold) para o crescimento de um novo tecido dentro do espaço pulpar. Pode-se também inserir uma matriz de colágeno reabsorvível sobre ele, permitindo que ela se embeba com líquido para evitar a formação de um espaço vazio.

Selamento cervical

O selamento coronário deve possuir dupla camada, a fim de assegurar um meio sem infiltração microbiana.

Em contato com o coágulo, apoia-se uma camada de agregado trióxido mineral (MTA Angelus, MTA Repair HP ou BIO-C® Repair), seguido por uma mecha de algodão estéril umedecida com água destilada e, por último, um selador temporário com profundidade adequada.

Uma vez formado o coágulo, coloca-se uma camada de aproximadamente 3 mm do material reparador sobre este, no nível da junção cemento-esmalte, tendo cuidado com a possível descoloração após contato do material com sangue.

Deve-se ter o cuidado de selecionar um material reparador que não contenha em sua formulação componentes que possam causar manchamento dentário, uma escolha segura são os cimentos reparadores da Angelus.

Após 2 semanas, mantendo-se os sinais e sintomas clínicos normais, o algodão e o selador temporário devem ser substituídos por uma restauração de resina composta.

Quantas sessões são necessárias?

De acordo com a técnica citada anteriormente, verifica-se que geralmente são necessárias 2 a 3 sessões.

Entretanto, deve-se enfatizar que na literatura há diferentes períodos de duração do procedimento clínico de revascularização pulpar, pois ele depende do tempo de uso da medicação intracanal, que está relacionado com o combate do conteúdo infeccioso; bem como do selamento definitivo imediato ou não com a resina composta.

Aqui podemos destacar que a medicação intracanal biocerâmica da Angelus, o BIO-C® TEMP, pode atuar no interior do canal radicular por até 30 dias sem troca, o que é uma vantagem neste tipo de procedimento.

Qual é a diferença entre a regeneração pulpar e a apicificação em dentes imaturos?

Existem algumas vantagens da realização dos protocolos de revascularização pulpar quando comparada à apicificação, como:

• Período de tratamento mais curto, enquanto na apicificação o tratamento pode durar de 6 a 24 meses pelas trocas periódicas demedicação intracanal, dificultando a adesão do paciente e a continuidade do procedimento;
• Permite o completo desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão perirradicular. Já na apicificação em dentes com conteúdo pulpar necrosado na região apical, há somente a formação da barreira de tecido duro;
• Aumento da espessura das paredes dentinárias, já que na apicificação, mesmo com o reparo perirradicular, a raiz pode permanecer delgada, apresentando maior risco de ocorrência de fraturas radiculares.
• O medicamento intracanal com hidróxido de cálcio de uso prolongado pode enfraquecer a estrutura dentária.

Como avaliar o momento ideal de finalizar o tratamento?

Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos, após a realização das etapas iniciais dos procedimentos de revascularização pulpar, com uma adequada irrigação (com substâncias químicas auxiliares e preenchimento da medicação intracanal), em sessão posterior, deve-se estimular a formação do coágulo e finalizar o selamento da porção cervical e coronária.

A proservação deve ser efetuada por meio de exame clínico e radiográfico, após 3 e 6 meses. Além disso, deve ser realizada anualmente, durante 4 anos, sendo a tomografia computadorizada de feixe cônico altamente recomendada para a avaliação inicial e as sessões de acompanhamento.

Entretanto, se após 3 meses não se observar o desenvolvimento radicular, deve-se optar pela apicificação convencional, com trocas periódicas da medicação intracanal

Quais são os benefícios de utilizar produtos biocerâmicos para revascularização pulpar?

O agregado trióxido mineral (MTA) tem sido o material mais utilizado, como mencionamos na descrição da técnica. Ele é composto, principalmente, por:

• Silicato tricálcico
• Silicato dicálcico;
• Óxido tricálcico;
• Óxido de silicato;
• Aluminato tricálcico;
• Radiopacificador 

Ele apresenta baixo índice de infiltração, biocompatibilidade, propriedades antimicrobianas adequadas e alta liberação de íons cálcio. Ainda, contém finas partículas hidrofílicas que permitem sua presa mesmo na presença de umidade.

Tais características justificam seu vasto uso diante de diferentes situações clínicas, inclusive em casos de revascularização pulpar.

Biocerâmicos da Angelus

O uso dos biocerâmicos tem se mostrado promissor. Além das excelentes propriedades físicas desse material, destacamos suas propriedades biológicas e seu potencial na aplicação em diferentes procedimentos reparadores na Endodontia, bem como em dentes com ápice aberto, sobre instrumentação ou reabsorção apical, confecção do plug apical e selamento de perfurações.

Por liberar íons cálcio e hidroxila, é capaz de ativar a cascata da hidroxiapatita, e consequentemente, estimular reparo e proporcionar a deposição de tecido mineralizado.

Esperamos que este conteúdo tenha ajudado você a entender melhor sobre quando e como fazer a revascularização pulpar e quais produtos podem ser utilizados nos procedimentos. Conheça mais sobre a linha biocerâmicos clicando abaixo: