Formulário de Anamnese

A Ficha de anamnese tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença bucal ou algum problema odontológico. Nos dias atuais tal ferramenta torna-se ainda mais indispensável para a prevenção e segurança do paciente e do dentista. Pensando nisso disponibilizamos um modelo com perguntas essenciais para um atendimento 100% seguro.

Você pode conferir o texto abaixo e fazer o DOWNLOAD CLICANDO AQUI.

COVID-19 – Formulário de Anamnese Nome do Paciente: _____________________________ Data: ______

VERIFICAÇÃO PRÉ CONSULTA VISITA NO CONSULTÓRIO ( ) SIM ( ) NÃO

1 – Você foi diagnosticado com COVID-19, ou você suspeita que já teve ou tem COVID-19?

( ) SIM ( ) NÃO (se a resposta foi não, pule para a pergunta 5)

2 – Se a resposta foi sim, quando e onde você confirmou positivo

( ) Eu suspeito que tive.

( ) Eu testei positivo no teste de coleta nasal.

( ) Eu testei positivo no teste sanguíneo.

( ) Eu testei positivo no teste de saliva.

( ) Estou tendo sintomas atualmente e estou aguardando um teste.

3 – Se você teve COVID-19, como você confirmou que não está mais doente?

( ) Eu fui diagnosticado negativo por um teste de coleta nasal. Quantas vezes? _ Quanto tempo depois?

( ) Eu apresentei anticorpos para o COVID-19 em um teste sanguíneo.

( )Meu médico falou que eu não tenho mais a doença, pois parei de apresentar sintomas.

( ) Eu não tenho nenhum dos sintomas, então não tenho mais a doença.

4 – Se você teve COVID-19, quando você confirmou negativo?

( ) 24 horas atrás ( ) Hoje ( ) 10 dias após o teste

5 – Você tem atualmente, ou apresentou nos últimos 21 dias, algum desses sintomas?

Febre ( ) SIM ( ) NÃO

Se apresentou febre, quanto você mediu? __

Fadiga (sensação de cansaço) ( ) SIM ( ) NÃO

Alteração ou perda de olfato/paladar ( ) SIM ( ) NÃO

Tosse seca ( ) SIM ( ) NÃO

Problemas respiratórios ( ) SIM ( ) NÃO

Falta de ar ou aperto no peito ( ) SIM ( ) NÃO Tontura ( ) SIM ( )

NÃO Lábio ou rosto azulado ( ) SIM ( ) NÃO

Calafrios ( ) SIM ( ) NÃO

Dor muscular ( ) SIM ( ) NÃO

Dor de cabeça ou de garganta ( ) SIM ( ) NÃO

Algum outro sintoma de gripe ( ) SIM ( ) NÃO -Qual? __________________________________________

Dores intestinais ou diarreia ( ) SIM ( ) NÃO

6 – Você tem contato com alguém que esteve doente ou confirmou positivo para o COVID-19? ( ) SIM ( ) NÃO

7 – Nos últimos 14 dias você viajou para alguma região afetada pelo COVID-19? ( ) SIM ( ) NÃO

Algumas condições médicas foram associadas com um maior risco de contrair o COVID-19. As questões a seguir são uma tentativa de determinar o seu risco:

8 – Você tem acima de 65 anos? ( ) SIM ( ) NÃO

9 – Você tem pressão alta? ( ) SIM ( ) NÃO

Se você tem pressão alta, ela é controlada? ( ) SIM ( ) NÃO

10 – Você tem diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO

11 – Você está acima do peso? ( ) SIM ( ) NÃO

12 – Você tem problemas respiratórios? ( ) SIM ( ) NÃO

13 – Você tem alguma doença autoimune? ( ) SIM ( ) NÃO

14 – Possui alguma outra condição que gostaria de listar? ( ) SIM ( ) NÃO

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