Como fazer um correto diagnóstico em endodontia?

Saber como fazer um correto diagnóstico em Endodontia é essencial para o sucesso de um tratamento. Para isso, é preciso lançar mão da anamnese, exames clínicos e radiográficos, entre outros procedimentos.

Para um melhor entendimento sobre como realizar um diagnóstico mais assertivo, entrevistamos João Paulo Drumond (CRO-MG: 41682), especialista e mestre em Endodontia e Cirurgia. Também atua como docente em cursos de graduação e pós-graduação. Boa leitura!

Qual é a importância de um correto diagnóstico em Endodontia?

Um tratamento bem-sucedido depende de um correto diagnóstico, principalmente na Endodontia, em que muitas vezes, é muito complexo diagnosticar. Isso envolve a utilização de ferramentas, testes de sensibilidade pulpar, percussão, checagem e ajuste oclusal, bem como associação com equipamentos de teste elétrico e exames complementares de imagem, sendo nossa primeira opção, as radiografias periapicais.

Porém, mesmo diante de vários recursos, existem casos complexos, para os quais não existe um fechamento do diagnóstico ou não foi apurado tal problema. Nessas situações, precisamos contar com exames complementares de maior acurácia, como tomografias de feixe cônico.

A propósito, tendo em vista as limitações das radiografias convencionais, essas tomografias se tornam essenciais para o diagnóstico em Endodontia, permitindo a visualização de detalhes imperceptíveis por meio clínico ou radiográfico comum.

Quais são as etapas a serem cumpridas para esse diagnóstico?

É por meio do diagnóstico que se consegue respeitar a pirâmide de tratamento na Endodontia, aumentando assim as chances de sucesso no caso. Sem dúvida alguma, o primeiro passo a ser dado é o da anamnese, seguido de outros, conforme você verá a seguir.

Anamnese

É o histórico dos sintomas narrados pelo paciente sobre determinada ocorrência clínica. As perguntas a seguir podem nos conduzir ao diagnóstico pulpar e direcionar para o elemento dentário que está causando a situação:

• Há quanto tempo apresenta essa sintomatologia?
• Consegue identificar o local da dor?
• Passou por algum tratamento recente?
• É uma dor localizada ou difusa?
• É uma dor espontânea ou provocada?
• É uma dor contínua ou intermitente?
• Há algo que faz essa dor diminuir, como o frio, o calor, a ingestão de algo doce, o toque ou a mastigação?
• Está usando alguma medicação? Em caso afirmativo, está trazendo alívio?

Exames de imagem (essenciais na prática endodôntica)

O exame de imagem padrão é a radiografia periapical, mas pode ser complementado com Bite-Wing, panorâmica ou, até mesmo, tomografias, em casos específicos. Entre eles, avaliar possíveis trincas e/ou fraturas, canais não tratados, lesões periapicais (não visualizadas na radiografia convencional), reabsorções, entre outros achados radiográficos comuns nestes casos.

Nesses exames, devem ser observadas também a presença de tecido hígido, de lesões de cárie, as restaurações e suas condições, bem como a existência de rarefações ósseas.

Exame clínico

Observar a região em questão para identificar eventuais presenças de fístulas, tumefações e edemas intra e extraoral (palpação), avaliação de possível trismo e descoloração dentária. Aqui, é importante observar a coloração das coroas:

Escurecidas — podem sinalizar necrosepulpar;

Com translucidez alterada (tom amarelado ou opaco-leitoso) — pode sugerir calcificação difusa;

Rosadas (caracterizada por origem hemorrágica) — podem sugerir dentes traumatizados com necrose pulpar ou presença de reabsorção interna.

A mancha rósea merece destaque, já que ela pode sugerir reabsorção interna na coroa. Já a presença de fístula e edema está relacionada à doença crônica (polpa morta).

Nesse sentido, a sondagem periodontal é de grande valia, para avaliação de possíveis fraturas e diagnóstico diferencial perio e endodôntico. Também é importante observar que a presença de erosão, atrição e exposição radiculares pode gerar sensibilidades ao paciente.

Avaliação por testes clínicos

Vários são os testes clínicos que devem ser aplicados para um perfeito diagnóstico. Veja, a seguir, quais são e como proceder.

Teste de palpação

A palpação da região de mucosa vestibular na região apical (teste de percussão) é um recurso semiotécnico de grande aplicabilidade. Isso porque permite uma avaliação clínica do processo inflamatório da região periapical, além de ser útil na localização do dente responsável pela crise álgica difusa. 

Aqui, é importante utilizar o cabo do espelho clínico, nos sentidos horizontal e vertical, para uma boa visualização.

Mobilidade

A avaliação deve ser feita com a utilização de um instrumento rígido (cabo do espelho) em uma face do dente e a ponta do dedo na face oposta.

Sensibilidade térmica

Utilizar gases refrigerados, sendo importante o isolamento da região periodontal, utilizando algodão e barreira gengival, a fim de diminuir respostas falso positivas. Também pode ser utilizado o Bastão de Guta Percha aquecido (utilizar vaselina na superfície dentária). Contudo, esse é um recurso menos adotado nos dias atuais.

Teste elétrico

Utiliza-se a passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as fibras sensoriais. Embora essa técnica venha sendo empregada com sucesso, o teste é contraindicado para os pacientes portadores de marca-passo cardíaco e apresenta limitações em dentes traumatizados.

Teste de cavidade

Em casos de não fechamento de diagnóstico, o teste de cavidade entra como último recurso. Ele consiste em realizar a cirurgia de acesso do dente suspeito sem anestesia. Se conseguirmos alcançar a câmara pulpar sem provocar dor, significa que essa polpa não tem mais vitalidade.

Ao fazer a trepanação, é possível que o paciente apresente algum tipo de sensibilidade, significando que a polpa apresenta vitalidade. Eventualmente, é possível estimular uma terminação nervosa que resistiu. A certificação de se tratar de uma polpa com vitalidade é possível pela análise do sangramento presente e da textura e consistência do tecido pulpar.

Quais são os exames radiográficos e tomográficos que não podem faltar?

Os exames radiográficos são fundamentais para um perfeito diagnóstico. Veja a seguir quais são.

Radiografia Periapical

Trata-se de uma excelente técnica de radiografia intrabucal que proporciona a visualização da coroa dentária, da câmara pulpar e dos canais radiculares, ou seja, o dente em toda a sua extensão. Além disso, permite a avaliação do espaço pericementário e tecido periodontal adjacente.

Nesse mesmo exame, podemos realizar nossa odontometria inicial, importante e inevitável radiografia periapical inicial e final do tratamento.

Radiografias Interproximais

Indicadas para avaliação de lesão cariosa, nível ósseo e adaptação de restaurações e coroas protéticas. No diagnóstico em Endodontia, essa técnica pode ser empregada também para a avaliação da presença de nódulos pulpares no interior da câmara pulpar e avaliação da região de furca em dentes multirradiculares.

Tomografia Cone Beam

Esse exame é importante para analisar anatomia interna do dente, extensão de lesões periapicais e reabsorções, aumentos de espaço periodontal, falhas de tratamento endodôntico e fraturas que, muitas vezes, não são detectados por meio de radiografias convencionais.

Como saber se aquele dente não é mais passível de tratamento endodôntico, com indicação para exodontia? 

Em casos de doença periodontal extensa e grave, pode ser indicada a exodontia. Contudo, é importante uma avaliação multidisciplinar, em parceria com o Periodontista, para definir o prognostico dentário.

Em geral, casos que podem resultar em exodontia incluem as cáries radiculares. Aqui, o aumento de coroa clínico se torna inviável, podendo levar a um problema estético, ou se tornar inviável pela proporção coroa/raiz na indicação de retentores radiculares.

Também em diagnósticos em Endodontia de trincas verticais ou em terços cervicais (em que não seria possível uma intervenção cirúrgica), fraturas radiculares, comprometimento da região de furca e reabsorções severas.

Até que ponto o histórico médico do paciente influencia no tratamento endodôntico?

Diversas condições clínicas dos pacientes podem comprometer o tratamento endodôntico, tendo em vista as interações medicamentosas com a anestesia, conforme a classificação ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia) em relação ao estado físico do paciente. Veja a seguir.

ASA III

Pacientes portadores de doenças sistêmicas graves, com limitação de suas atividades. É imprescindível a troca de informações com o médico que trata essas pessoas. Tratamentos eletivos não estão contraindicados, porém, apresentam maior risco durante o atendimento.

Urgências odontológicas, como dor e infecção, devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando necessárias e inequívocas, situações de exodontia ou pulpectomia, as intervenções devem ser realizadas em ambiente hospitalar.

Além disso, é preciso observar os casos de:

• Uso de medicamentos — especificar quais os medicamentos e possíveis interações medicamentosas. Ex: o Propanolol, utilizado no controle de pressão arterial sanguínea, pode interagir com Epinefrina (anestésico), podendo causar aumento brusco de pressão arterial em caso de super dosagem;
• Uso de anticoagulantes — deve ser avaliada a suspensão para procedimento cirúrgico, pelo responsável médico do paciente;
• Dores difusas relatadas pelos pacientes — devem ser investigadas;
• Dor espontânea difusa — peso nos seios da face e dores de cabeça;
• Sinusite — pode ser de origem dental ou não;
• Dor espontânea irradiada (choques ou queimação na face);
• Neuralgia ou herpes zoster. 

Quanto aos pacientes que fazem tratamentos de suas condições clínicas, devemos manter nossa atenção para os anestésicos:

• Lidocaína — contraindicada para os que usam antidepressivos tricíclicos e Fenotiazinas (fármacos antipsicóticos utilizados no tratamento de esquizofrenia);
• Mepivacaína — contraindicada para quem usa antidepressivos tricíclicos, Fenotiazinas, gestantes e asmáticos sob supervisão médica;
• Prilocaína — não é indicada para os casos de metaemoglobinemia congênita, anemia falciforme, insuficiência cardíaca ou respiratória, pacientes grávidas ou lactantese crianças;
• Articaína — contraindicada em casos de asma alérgica, doença hepática, insuficiência cardiovascular, crianças e gestantes;
• Bupivacaína — não indicada para crianças e gestantes.

ASA IV

Pacientes acometidos com doença sistêmica grave, que estão em constante risco de morte, como nos casos de AVC ou infarto recente. Quando possível, tratamentos eletivos devem ser postergados até que a condição médica dessas pessoas permita enquadrá-las na categoria.

Como vimos, para a realização de um correto diagnóstico em Endodontia, é preciso fazer diversos testes e exames, considerando o estado de saúde do paciente e possíveis interações medicamentosas com a anestesia.

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