Qual conduta tomar frente a um abscesso extraoral?

O abscesso extraoral é um processo infeccioso, que requer cuidados especiais para evitar complicações na saúde geral do paciente. Isso porque a infecção pode permear os espaços fasciais, levando à sua disseminação.

Para um melhor entendimento sobre como o profissional deve conduzir esse quadro, entrevistamos Luiz Felipe Moreira (CROMG 39318), especialista e mestre em Endodontia, professor e coordenador do curso de especialização em Endodontia na UNIVALE. Continue a leitura e saiba como proceder e quais técnicas utilizar em casos como esse. Boa leitura!

O que é um abscesso endodôntico e como ele surge?

O abscesso endodôntico é caracterizado por um quadro clínico de dor aguda, pulsátil, com aumento de volume (edema) e presença de exsudato purulento. Ele pode estar associado, ou não, a ponto de flutuação. O comprometimento sistêmico, como febre e mal-estar, também pode estar presente.

Em geral o surgimento de um abscesso endodôntico é decorrência de uma cárie profunda, que forma uma via facilitadora para a penetração de microrganismos nos tecidos periapicais. Uma vez que esses tecidos são invadidos, estabelece-se uma infecção ativa, que se avança de maneira homogênea em todas as direções, mas, especialmente, ao longo das linhas que apresentam menor resistência.

O processo infeccioso invade o osso esponjoso até encontrar a cortical óssea. Se a cortical for fina, a infecção profunda perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles.

Por que os abscessos tendem a evoluir para a região extraoral?

A evolução do processo infeccioso (abscesso) de um dente específico é estabelecida por dois aspectos: a espessura do osso que recobre o ápice do dente e a relação do local da perfuração no osso com as inserções musculares na maxila e mandíbula. Assim que uma infecção perfura a cortical óssea, sua localização exata no tecido será determinada pela posição da perfuração em relação à inserção muscular.

Tomando como exemplo um molar superior que possui um processo infeccioso em suas raízes vestibulares, se o músculo bucinador estiver inserido acima da linha de perfuração, esse abscesso tende a drenar pela região do vestíbulo. Porém, se a inserção do músculo bucinador estiver inserida abaixo da perfuração, essa infecção se manifestará no espaço fascial-bucal.

Quais são as possíveis consequências de um abscesso?

A maioria das infecções odontogênicas penetra o osso de tal forma que se tornam abscessos vestibulares. Ocasionalmente, eles penetram diretamente para os espaços fasciais, causando uma infecção nessas áreas revestidas pelas fáscias, que podem ser distendidas ou perfuradas pelo exsudato purulento. Tais áreas são espaços potenciais que não existem em condições normais, mas que se tornam cheios durante as infecções.

As infecções odontogênicas maxilares podem disseminar-se superiormente e causar celulites orbitárias, periorbitária ou trombose do seio cavernoso. Essa última ocorrência pode surgir como resultado da disseminação superior da infecção odontogênica pela via hematogênica.

Migração das bactérias

As bactérias migram a partir da maxila posterior, via plexo pterigoide e veias emissárias; ou anteriormente, via veia angular e veias oftálmicas superiores ou inferiores para o seio cavernoso. As veias da face e da órbita não possuem válvulas, permitindo, assim, que o sangue flua em qualquer direção.

Dessa forma, as bactérias podem deslocar-se pelo sistema de drenagem venosa e contaminar o seio cavernoso, o que resultaria em trombose, uma complicação séria com ameaça à vida do paciente, que requer intervenção cirúrgica.

Na mandíbula, a maioria das infecções são superficiais no vestíbulo bucal, entretanto elas podem disseminar-se para os espaços fasciais, submentoniano, espaço bucal, submandibular e sublingual.

Ocorrência da Angina de Ludwig

Quando os espaços submandibular, sublingual e submentoniano estão envolvidos bilateralmente por uma infecção, denomina-se Angina de Ludwig. Trata-se de uma celulite de evolução rápida que, em geral, se dissemina posteriormente aos espaços secundários da mandíbula.

Nesse caso, quase sempre há um aumento de volume de grandes proporções, com elevação e deslocamento da língua. O paciente tem trismo, sialorreia e dificuldade de deglutição e, algumas vezes, de respiração. Essa infecção pode progredir com uma velocidade alarmante, podendo produzir obstrução da via aérea superior, que frequentemente leva a óbito.

Quais são os principais erros cometidos no tratamento de abscessos extraorais?

Os principais erros cometidos no tratamento desses pacientes é confiar somente na terapêutica medicamentosa e não realizar procedimentos de descontaminação da área, seja terapia via endodôntica, seja via exodontia do elemento em questão.

O conhecimento da etiopatogenia e da evolução das infecções odontogênicas serve para nortear a conduta terapêutica. Isso porque a ocorrência de uma infecção está diretamente relacionada ao número e predominância dos microrganismos, à virulência e capacidade de defesa do hospedeiro.

Baseado nisso, ao administrar somente a terapia medicamentosa, não se consegue alcançar todo o biofilme microbiano. Portanto, deve-se lançar mão de procedimentos que reduzam esses microrganismos, e a terapia endodôntica é um desses procedimentos.

Outro aspecto que gera bastante dúvida ao clínico é sobre deixar um dente aberto após realizar a descontaminação inicial, em casos de processo infeccioso. Esse é um conceito ultrapassado, pois a manutenção de um dente aberto na cavidade bucal contribui apenas para perpetuação da lesão, ao passo que todo o procedimento de descontaminação do dente terá sido em vão.

Dessa forma, após os procedimentos de limpeza e desinfecção, é fundamental selar o elemento dentário.

Quais são as técnicas de tratamento para abscessos extraorais e qual é a mais recomendada atualmente?

A técnica mais recomendada consiste inicialmente na remoção do agente causador da infecção e no estabelecimento de uma via de drenagem.

Se o conteúdo tóxico do canal radicular for o responsável pela infecção perirradicular, então a limpeza completa do sistema de canais radiculares deve ser realizada em toda sua extensão, associada à medicação intracanal. Posteriormente, o dente deve ser fechado e prescrito analgésico ao paciente.

Poderia descrever o passo-a-passo da técnica mais recomendada?

O passo a passo da técnica mais recomendada para tratamento do abscesso endodôntico, envolve:

• anestesia;
• incisão da área flutuante (intra ou extraoral);
• isolamento absoluto;
• confecção da cavidade de acesso e verificação se há uma via de drenagem via canal;
• instrumentação do sistema de canais radiculares;
• medicação intracanal (BIO-C® TEMP) e selamento coronário — se a incisão para drenagem for extraoral, deve-se colocar um dreno (no caso de intraoral, o dreno é dispensável);
• prescrição de bochechos com solução aquecida e de analgésico/anti-inflamatório;
• antibióticos — somente devem ser prescritos em casos de abscessos, quando há o desenvolvimento de edema generalizado, difuso (celulite);
• possibilidade de envolvimento sistêmico — como febre, mal estar e linfadenite regional;
• possibilidade de envolvimento sistêmico — com a presença de linfadenite regional, mal-estar e febre;
• observação de pacientes debilitados e/ou que apresentam riscos para desenvolver endocardite bacteriana.

Quais são os cuidados que o profissional deverá tomar durante a realização do tratamento?

É importante que o profissional tenha os seguintes cuidados com o paciente:

• determinar a gravidade da infecção;
• avaliar o estado dos mecanismos de defesa do paciente;
• considerar as condições médicas que possam comprometer a defesa do paciente;
• decidir se o paciente tem condições de ser tratado ao nível ambulatorial ou se deverá ser hospitalar.

Quais são as orientações que o profissional deverá passar para o paciente pós-tratamento?

O profissional deverá orientar no sentido de que um ligeiro desconforto após a obturação dos canais radiculares é previsível e que se resolve espontaneamente nos primeiros dias. Recomenda-se analgésico para dor de intensidade leve. Em casos de dor aguda e persistente, o paciente deverá retornar ao consultório.

Esperamos que essa entrevista tenha ajudado você a entender melhor sobre o abscesso extraoral e a melhor conduta a ser adotada nesses casos. Conheça mais sobre o BIO-C® TEMP baixando o perfil no botão abaixo.