Recubrimiento pulpar directo e indirecto usando cemento biocerámico BIO-C REPAIR

Isabela Arieta Carula
Especialista en Endodoncia

Clauber Romagnoli
Especialista en Endodoncia e Implantología; Magíster en Endodoncia

Douglas Giordani Negreiros Cortez
Especialista en Endodoncia e Implantología; Magíster y Doctor en Endodoncia

Renato Interliche
Especialista en Endodoncia e Implantología; Magíster en Endodoncia

Resumen

El presente trabajo tuvo como objetivo reportar dos casos clínicos de recubrimiento pulpar directo utilizando un cemento biocerámico (Bio C Repair Angelus, Londrina, PR, Brasil). Se seleccionaron dos pacientes en la clínica de especialización de la escuela Educação Inteligente (EI-UNINGÁ, Londrina, PR, Brasil) que tuvieron una restauración con resina compuesta extensa e insatisfactoria y que, durante la remoción, tuvieron exposición pulpar. El seguimiento clínico y radiográfico se realizaron a los 30 y 60 días posteriores a la fecha del procedimiento. Un paciente no regresó a la clínica y el segundo paciente no informó ningún síntoma durante el período. La protección pulpar directa se realiza cuando la pulpa dental queda expuesta durante la preparación de una cavidad y tiene como objetivo reducir las injurias y promover la cicatrización del tejido. El biocerámico fue desarrollado para mejorar las propiedades del MTA (Agregado Trióxido Mineral) y actualmente, una de sus indicaciones es la protección pulpar directa. Este material presenta propiedades como biocompatibilidad, bioactividad, hidrofilicidad, estabilidad dimensional, corto tiempo de fraguado, ausencia de toxicidad, acción bactericida por el pH alcalino y fácil manejo al no requerir manipulación. Debido a estas propiedades, la tasa de éxito del uso de biocerámicas es alta en el área de endodoncia.

Palabras clave: Recubrimiento pulpar directo. Agregado de trióxido mineral. Biocerámicos en Endodoncia.

Introducción

La caries dental es una enfermedad multifactorial, infecciosa, transmisible y dependiente de la dieta que provoca la desmineralización de las estructuras dentales formando una cavidad. La interacción de factores: microorganismos, dieta, tiempo y diente susceptible definen el concepto de caries (Lima, 2007). Consiste en un proceso intermitente que puede evolucionar a través de fases repetidas de remisión y reincidencias, y puede resultar en la destrucción completa del diente afectado cuando no se trata (Thylstrup, 1990).

El objetivo de la Endodoncia contemporánea es preservar la vitalidad pulpar, permitiendo el desarrollo radicular completo, prevenir la periodontitis apical y presentar terapias mínimamente invasivas buscando mantener al máximo la estructura dental saludable.

En los casos en que la caries llega a la dentina, es posible detectar mediante radiografía interproximal una zona de dentina dura entre la caries y la pulpa, pudiendo ocurrir exposición pulpar durante su remoción, sin embargo, es posible evitarla (Duncan et al. 2009). En caries extremadamente profundas, donde alcanza toda la extensión de la dentina, la exposición pulpar es inevitable durante el tratamiento. Los dientes cuya pulpa quedó expuesta durante la excavación no necesariamente deben someterse a un tratamiento de conducto. Sin embargo cuando: 1) la exposición por caries provoca síntomas de pulpitis irreversible; 2) cuando no se utilice aislamiento absoluto; 3) el campo no es aséptico; 4) los instrumentos utilizados se contaminan durante la remoción del tejido cariado, el diente debe someterse a una pulpectomía.

Mantener la vitalidad del diente es importante para preservar los mecanismos de defensa pulpar y permitir la formación de dentina. Sin embargo, es necesario evaluar algunos factores como la edad del paciente, tamaño de la exposición, estructura dental remanente, resultados de pruebas térmicas y de percusión y diagnóstico pulpar. Una pulpa saludable con un suministro de sangre no comprometido en el momento del recubrimiento es esencial para que el tratamiento de la pulpa vital sea exitoso (Awadeh et al. 2018).

El recubrimiento pulpar es un procedimiento en el que la pulpa expuesta se cubre con un material protector, minimizando las lesiones y permitiendo que el tejido cicatrice (Queiroz et al. 2005). El objetivo de este procedimiento es mantener el mayor número de células viables para reaccionar ante el proceso carioso. Estas nuevas células (odontoblastos) se derivan de células mesenquimales indiferenciadas y forman la dentina reactiva (Guedes et al. 2006). Aunque el Hidróxido de Calcio (Ca(OH)2) es el material más utilizado para este fin, estudios realizados con MTA demuestran que este biomaterial proporciona una menor respuesta inflamatoria, la formación del puente dentinario es más gruesa y uniforme con menor tejido de necrosis (Catalá et al. 2008). En comparación con el MTA, el Ca(OH) 2 muestra una formación incompleta de puentes dentinarios con defectos que pueden provocar un fallo de la protección pulpar directa (Liu et al. 2015).

Un estudio realizado por Accorinte et al. (2008), al evaluar histomorfológicamente pulpas dentales recubiertas con MTA e hidróxido de calcio, demostraron que en el grupo de dientes recubiertos con MTA, la pulpa curó más rápido que el cemento de Ca(OH)2. Sin embargo, ambos grupos respondieron bien al recubrimiento y ambos cementos son excelentes para cubrir dientes humanos.

El Agregado de Trióxido Mineral – MTA fue la primera biocerámica introducida en Endodoncia por Torabinejad en 1993. La biocerámica está compuesta por silicatos tricálcicos y dicálcicos, fosfato cálcico, hidróxido de calcio y óxido de zinc como radiopacificante, alúmina y vidrio bioactivo (Lima et al.2007). ).

Con la evolución de este material se fueron realizando varios estudios para que la biocerámica pudiera usarse en más procedimientos, principalmente en el campo de la endodoncia, como por ejemplo en el sellado de perforaciones, recubrimiento pulpar, empastes retrógrados y apexificación de dientes con rizogénesis incompleta (Raghavendra et al. al. 2017). Por tanto, podemos describir las características de este material de tal forma que explique por qué su uso por parte de los odontólogos es cada vez mayor. Tiene biocompatibilidad tisular (Torabinejad et al. 2010), minimizando la inflamación del tejido, permitiendo la proliferación celular en el material e induciendo la diferenciación de células pulpares indiferenciadas para formar odontoblastos. Tiene un valor de pH alto (Zhang et al. 2009) que le confiere capacidad antimicrobiana, es radiopaco, hidrófilo, insoluble y tiene baja citotoxicidad (Jingzh et al. 2011). Estimula la formación de tejido mineralizado similar a la composición de la hidroxiapatita a partir de las nuevas células odontoblásticas que se formaron (Lucio, 2007). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue reportar dos casos clínicos donde hubo exposición pulpar durante la preparación de la cavidad y el tratamiento implementado fue el recubrimiento pulpar directo con biocerámica Bio C Repair (Angelus, Londrina, BR).

Reportes de casos
Caso Clínico 1:

Paciente femenina, 23 años, asintomática, acudió a la clínica del curso de Especialización en Endodoncia de la escuela Educación Inteligente (Ei Uningá, Londrina-Paraná, Brasil) para evaluación del elemento 47.

La vitalidad pulpar fue comprobada mediante pruebas térmicas. Durante el examen clínico se constató la presencia de una extensa restauración de resina compuesta, confirmada por el examen radiográfico, que también permitió evidenciar la proximidad de la lesión a la cámara pulpar, como se muestra en la figura 1.

Se anestesió al paciente, se realizó aislamiento absoluto y sellado del elemento con barrera gingival. Para remover la restauración y el tejido cariado, se utilizaron punta de diamante esférica de alta velocidad y una fresa esférica de baja velocidad, teniendo en cuenta el riesgo de exposición pulpar. Durante la excavación la pulpa quedó expuesta (figuras 2 y 3).

La homeostasis se realizó con bolitas de algodón empapadas en suero fisiológico. Después de controlar el sangrado, se realizó un recubrimiento pulpar directo con cemento biocerámico Bio C Repair (Angelus, Londrina, BR) (figuras 4 a 6). La cavidad fue restaurada utilizando resina compuesta. Se tomó una nueva radiografía periapical para comprobar el material en la cavidad (figura 7).

Se analizaron datos sobre dolor postoperatorio, estado de sensibilidad, signos radiográficos de patología periapical y formación de puentes dentinarios.

Se recomendó a la paciente regresar a la clínica dentro de los 30 días para realizar seguimiento del caso y monitorear el elemento con nuevas radiografías y examen clínico, sin embargo, no regresó.

Caso Clínico 2:

Paciente masculino de 37 años, asintomático, acudió a la clínica del curso de post-grado en Educación Inteligente – Ei Uningá (Londrina-Paraná, Brasil) para evaluación del elemento 15, que presentaba una restauración extensa e insatisfactoria con resina compuesta (Figura 8).

A través de la prueba térmica se verificó la vitalidad pulpar. La restauración de resina compuesta fue removida con puntas diamantadas a alta velocidad, la dentina cariada se removió manualmente con una cureta y con ayuda de una fresa esférica a baja velocidad. Después de aislar adecuadamente el campo con un dique de goma, se realizó la hemostasia con suero fisiológico y se utilizó el Biocerámico Bio-C Repair como material de recubrimiento pulpar y el diente se restauró con resina compuesta (Figuras 9 y 10).

Evaluación a los 30 días para control clínico y radiográfico (figura 12) y mantenimiento del elemento. El paciente no informó síntomas.

Discusión

En 1993, Torabinejad introdujo el MTA en la práctica odontológica y desde entonces este material ha sufrido varias evoluciones y mejoras. Los biocerámicos incluyen en su composición aluminio y zirconio, vidrio bioactivo, silicatos de calcio, fosfatos de calcio e hidroxiapatita (Oliveira, 2014).

La elección del biocerámico como material de recubrimiento se realizó con base en artículos que demuestran el éxito de los tratamientos con pulpa viva utilizando este material.

Un estudio evaluó la biocompatibilidad del MTA después del recubrimiento pulpar directo en dientes de perros, y los resultados mostraron que después de 90 días se había formado un puente de dentina gruesa, compacta y obliteraba por completo la exposición pulpar. No hubo presencia de inflamación y el tejido pulpar estaba normal, con fibroblastos y observaron moderada cantidad de colágeno (Queiroz et al. 2005).

El éxito se debe a las propiedades de los biocerámicos, como biocompatibilidad que proporciona menor irritación de los tejidos, capacidad para inducir la formación de puentes dentinarios, fácil manipulación, baja citotoxicidad y efecto antimicrobiano debido al alto pH que permanece constante después de la reacción de fraguado.

Los biocerámicos son más biocompatibles, son hidrofílicos, dimensionalmente más estables y también se consideran un material bioactivo, es decir, son capaces de interactuar con los tejidos vivos, dando como resultado la formación de una capa de apatita en la interfaz material-tejido durante el proceso de endurecimiento. .

Con los estudios que se han realizado en torno a este nuevo material se puede definir la previsibilidad del tratamiento de las pulpas vivas. El estudio de Linu et al. (2017), que compara el efecto de MTA y Biodentine en dientes que se sometieron a protección pulpar directa, muestra una tasa de éxito del 84,6% y 92,3% respectivamente. Y, en relación a la formación de puentes dentinarios, obtuvieron un resultado similar entre ambos grupos (69,2% y 61,5%). Y para estos autores, el éxito de la terapia con pulpa viva puede considerarse en función de la formación de una barrera impermeable que involucra el tejido pulpar que quedó expuesto.

La pulpa dental tiene potencial reparador de tejido natural, es decir, puede formar dentina reparadora. Esta capacidad genera una barrera de tejido duro (puente dentinario) después del recubrimiento pulpar directo. Los odontoblastos originales del sitio de exposición son destruidos y reemplazados por células diferenciadas similares a odontoblastos.

Estudios in vitro han demostrado que el MTA tiene la capacidad de estimular la diferenciación celular, lo que contribuye a la formación de la matriz de tejido duro. Existe una necrosis limitada del tejido pulpar después de su aplicación, sin embargo el material más utilizado para realizar el recubrimiento pulpar directo es el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es el menos cáustico de esta reacción, ya que el hidróxido de calcio provoca la formación de una capa necrótica a lo largo de la interfaz material-pulpa además de inducir la formación de dentina reparadora en mayor proporción y con mejor integridad estructural (Okiji et al. 2009).

Conclusión

Dentro de las limitaciones de este estudio, podemos concluir que los cementos biocerámicos son una alternativa viable y prometedora para la protección pulpar directa, y aún se deben realizar más estudios para confirmar estos resultados.

Referencias

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